病史问诊

一、 一般资料

姓名 家长姓名
性别 家长工作单位
年龄 供史者
出生地 供史可靠程度
民族 入院日期
家庭住址 记录日期
注：
1.年龄：记载患儿实足年龄：1个月内写天数／小时数，6个月内写几月几天，6个月以上记录几月，1岁以上写几岁几月；
2.日期、时间分别采用国际标准记录式、24小时记录式，如2022-12-08 08:00

二、

（一）主诉：病情病时

定义：主要症状或体征+持续的时间（起病到就诊的时间）。
内容：
1．感觉异常：如头痛、腹痛、发热、咳嗽
2．功能障碍：吞咽困难
3．身体某部形态异常： 颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等
4．其他：消瘦、食欲不振
要求：

  1. 主诉要简明扼要，不＞20字；
  2. 主诉多于1项者按发生的先后次序列出
  3. 不用诊断用语，不能用病名代症状；
  4. 要用医学术语，不照搬患者的言词。

（二）现病史：起病诱因，位性持度，发展伴阴，经过一般

  1. 起病情况：起病时间、缓急，（前驱症状、诱因）；
  2. 主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的部位、性质、持续时间及程度；
    （1）部位：上腹痛­——考虑为胃、十二指肠、
    右下腹痛­——阑尾炎
    （2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、刺痛
    （3）持续时间：
    胆绞痛：每次发作持续数小时
    阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发性加剧
    （4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解
    3、病情发展与演变
    (1)好转：通过治疗后
    (2)间歇性（时好时坏）
    (3)逐渐加重
    (4)加剧
    4、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状。出现的时间、特点及演变过程，与主症状之间的相互关系；
    （1）腹泻伴呕吐:可能为急性胃肠炎；
    （2）腹泻伴里急后重­——可能为菌痢
    5、记载与鉴别诊断相关的阴性资料
    某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现这种没有出现的症状，称为阴性症状,往往具有重要的鉴别意义。
    6、诊疗经过：
    （1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？
    （2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。
    7、一般情况的变化：饮食、大小便、精神体力、睡眠、体重的变化。

（二）既往史：同健传外输敏

1.与现病史相同或类似的疾病；
2.既往健康情况: 体健、多病、虚弱；
3.急慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核等；
4.外伤手术史
5.输血史
6.食物及其他过敏史（药物过敏者，红笔标注，加“！”）

（三）个人史 出生（胎产龄方、体重情况评分）喂养、发育预防

1、出生史：记录胎次、产次、胎龄、生产方式，出生时体重，出生时情况，Apgar评分；
2、喂养史：母乳／人工／混合喂养；
3、生长发育史：体格发育、智力发育
4、预防接种史：是否按序进行计划免疫

（四）家族史 接遗健胞 足早流存

1、家族成员及密切接触者的健康状况；
2、有无家族性或遗传性疾病史；
3、父母年龄、职业、健康状况、是否近亲结婚；
4、母亲各次分娩情况：足－早－流－存；
5、同胞健康状况

结束语

体格检查

实验室及特殊检查（主要的阳性及阴性结果）
重要的阳性及阴性检查结果
三大常规等、特殊检查

摘要
简明扼要综述病史要点、体格检查、实验室及辅助检查重要阳性和阴性发现，提示诊断和鉴别诊断的依据。不超过300字为宜。

初步诊断:
入院时的诊断一律写“初步诊断”，写在住院病历末页中线右侧；
诊断名称应确切，分清主次、顺序排列；
诊断应可能包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断；
对一时难以肯定诊断的疾病，可在病名后加“？”；
某症状待诊或待查。

1．
2．
医师签名：

我3你3，病情病时病因，位性持度，加重缓解，发展演变，

阴性阳性，

诊治经过，

食尿便睡，精神体重体力，过去健康，接种传染，药物过敏，手术外伤输血、系统回顾、出生居留，习惯嗜好，职业条件，婚姻月经生育家族

1.检查者介绍自己的姓名、职务及职责。（3分）

您好，我是蒋枫，您的主治医生，负责给您治疗

2.检查者询问病人的一般项目（姓名、性别、年龄等）。（3分）

请问您叫什么，性别是？今年多大了啊？

3.主要发病症状及发病时间。（6分）

请问您主要哪里不舒服啊，什么时候出现的？

4.病因与诱因。（4分）

请问您在发病之前做过什么事吗，您感觉有关联的？

5.主要症状的特点（部位、性质、持续时间、程度、加重/缓解的因素）（8）

哪里痛，什么性质的疼痛？每次多久？多疼？什么时候加重。什么时候缓解

6.病情的发展与演变。（4分）

7.阴性及阳性的伴随症状及特点。（4分）

8.诊治经过。（4分）

曾经去医院治疗过吗

9.病程中的一般情况（食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等）。（4分）

10.询问过去的健康状况。（4分）

11.询问预防接种及传染病史。（4分）

12.询问药物及其他过敏史。（4分）

13.询问手术、外伤、输血史。（4分）

14.询问系统回顾。（略）

15.询问个人史（出生地及居留地，生活习惯及烟酒等嗜好，职业和工作条件）。（6分）

16.询问婚姻史、月经史、生育史。（4分）

17.询问家族史。（3分）

请问您的父母身体还好吗

好的，我问完了，谢谢您的回答

  1. 衣冠整洁。（2分）

  2. 态度友好，有人文关怀。（2分）

  3. 尊重病人，获得病人的信任，使病人感到温暖。（2分）

  4. 询问者注意聆听，不轻易打断病人说话。（2分）

  5. 引证核实病人提供的信息。（2分）

  6. 按问诊顺序系统提问。（3分）

  7. 主要症状详细询问。（3分）

  8. 少有重复性提问。（3分）

  9. 无诱导性提问。（3分）

  10. 不用医学名词或术语提问，如果使用术语，应向病人解释。（3分）

  11. 使用过渡语言。（3分）

  12. 问诊应用结束语。（3分）